קחו חלק בתרומה,  
מלאו פרטים כעת ואתם,
שותפים בזכויות 
הגאון הרב זמיר כהן שליט"א 
בתפילת ליל יום כיפור! 

שם פרטי ומשפחה *
כתובת (לדוגמה: רחוב הרצל 16 רמת גן) *
טלפון נייד *
כתובת דואר אלקטרוני *
שם לתפילה (לדוגמה: מיכל בת בתי'ה)
הבקשה לתפילה (לדוגמה: לזיווג הגון בקרוב)