image
image
שם פרטי ומשפחה
טלפון נייד
כתובת דואר אלקטרוני
שם לתפילה בלבד (לדוגמה: מיכל בת בתי'ה)
הבקשה לתפילה (לדוגמה: לזיווג הגון בקרוב)
כתובת למשלוח (לדוגמה: רחוב הרצל 16 רמת גן)